Disturbi del sonno: ruolo diagnostico e preventivo del professionista odontoiatrico

Disturbi del sonno: ruolo diagnostico e preventivo del professionista odontoiatrico

Negli ultimi anni, l’odontoiatra è sempre più coinvolto come figura professionale nel team multidisciplinare che si occupa della diagnosi e del trattamento di pazienti con disturbi respiratori del sonno ossia russamento e apnea ostruttiva nel sonno OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome).

Nella Classificazione Internazionale dei Disturbi del Sonno (ICSD-2),  sono rappresentati  oltre 90 disturbi raggruppati in otto categorie principali: 

1 insonnia;

2 disturbi respiratori nel sonno (russamento, apnea ostruttiva, apnea centrale);

3 ipersonnie di origine centrale;

4 disordini del ritmo circadiano;

5  parasonnie;

6 disturbi motori  (ad esempio,bruxismo);

7 sintomi isolati;

8 altri disturbi del sonno.

L’odontoiatra è direttamente coinvolto nella diagnosi e soprattutto  trattamento del russamento, dell’apnea ostruttiva e del bruxismo; in questo articolo ci occuperemo dei disturbi respiratori del sonno.

I disturbi respiratori del sonno sono delle condizioni patologiche  che causano una variazione della normale dell’architettura dello stesso, con conseguente variazione della ventilazione e della saturazione d’ossigeno. La gravità di questi disturbi va dal semplice russamento alle apnee nel sonno di grado lieve, moderato e severo, 

Questa è una patologia emergente che si diffonde sempre più tra la popolazione e rappresenta una sfida impegnativa sia sul piano diagnostico che terapeutico, consiste in una transitoria e ripetuta ostruzione parziale o, nei casi più gravi,  completa,  delle prime vie aeree con conseguente riduzione (ipopnea) o cessazione (apnea) del flusso d’aria, con persistenza dei movimenti respiratori toracici e addominali (sforzo inspiratorio) questi episodi più o meno protratti,  possono arrivare ad essere diverse centinaia durante la notte. In seguito a tali interruzioni si determina un’alterazione qualitativa del riposo notturno e la comparsa di sintomi durante la veglia come l’eccessiva sonnolenza e stanchezza,  ma con il tempo anche l’insorgenza di patologie cardiache come ipertensione e infaro miocardico, o neurologiche come l’ictus cerebrale. I pazienti affetti da  OSAS infatti non presentano il fisiologico calo pressorio durante il sonno che solitamente è del 10-12% rispetto ai valori della veglia. Negli stadi più avanzati della patologia la pressione sistemica rimane elevata anche durante il giorno. 

Fisiologicamente il sonno induce uno stato di rilassamento della muscolatura dell’organismo, questo anche nelle pareti delle vie aeree superiori, dove  in caso di una eccessiva lassità  le stesse iniziano a vibrare producendo in questo modo il ben noto fenomeno del russamento. In condizioni estreme si può verificare un collasso delle stesse  sino all’interruzione completa del respiro. In questo caso il nostro cervello interrompe transitoriamente il sonno con un risveglio, ciò comporta il recupero del tono muscolare ponendo fine al fenomeno dell’apnea. 

Prevalenza e Sintomi

La Sindrome delle Apnee Ostruttive costituisce  un problema frequente e di rilevanza crescente nella società sia per i rischi di incidente, lavorativo e stradale, da sonnolenza diurna sia per le conseguenze cardiovascolari e neurologiche.

Si stima che episodi apneici  interessino il 24% della popolazione di sesso maschile ed il 9% della popolazione di sesso femminile di mezza età,  e che  più del 4% degli uomini e il 2% delle donne soffrono di forme gravi con un alto numero di apnee per notte. Tali sindrome può tuttavia colpire anche bambini, da tener presente che la sindrome è largamente sottostimata e difficilmente diagnosticata, l’eccessiva sonnolenza diurna è spesso confusa con la normale stanchezza lavorativa. 

Altri sintomi più gravi e patognomonici sono: colpi di sonno durante la guida o nelle normali attività, cefalea e secchezza delle fauci al risveglio, alterazioni dell’umore, ridotta capacità di concentrazione, iperattività diurna, ritardi di crescita (nei bambini). L’apnea ostruttiva nel sonno costituisce un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di ipertensione arteriosa sistemica spesso resistente al trattamento farmacologico.

Fattori di rischio e diagnosi

Il principale fattore di rischio rimane la condizione di sovrappeso ed obesità, altri fattori sono: l’abuso di alcool, il fumo, la vita sedentaria  e le anomalie anatomiche del nasofaringe.

Durante la raccolta dell’anamnesi odontoiatrica è importante chiedere al paziente se russa, se il partner ha mai notato pause respiratorie nel sonno, se ha sonnolenza, cefalea mattutina, difficoltà di concentrazione. Per la valutazione della sonnolenza si possono poi ambulatorialmente utilizzare dei questionari validati.

 Da ricordare che la diagnosi di apnee nel sonno non è clinica, ma strumentale. La semplice presenza di sintomi caratteristici può essere suggestiva della presenza della sindrome, ma necessita della valutazione in un centro specializzato dove valutati i sintomi verranno prescritti esami specifici, in primis la polisonnografia.

La polisonnografia,  consiste nella registrazione durante il sonno del battito cardiaco e del flusso respiratorio, dello stato di ossigenazione del sangue, dell’attività cerebrale e del tono muscolare, registra così gli episodi di apnea ed ipopnea che il paziente presenta nel corso del sonno.

Per definire la gravità dell’OSA viene usato, a livello internazionale, un indice chiamato AHI (Apnea Hypopnea Index) che si ricava sommando il numero delle apnee a quello delle ipopnee diviso le ore di sonno.

I vari livelli di gravità sono cosi definiti secondo la classificazione internazionale dei disturbi del sonno: AHI <5 = normale; AHI 5-15 = apnea lieve; AHI 15-30 = apnea moderata; AHI >30 = apnea grave. 

Ad esempio un soggetto che durante 8 ore di sonno ha 20 apnee (A) e 40 ipopnee (I) ha un indice AHI di 7,5  che corrisponde a una apnea di tipo lieve, se invece durante  7  ore di sonno ha 50 apnee (A) e 60 ipopnee (I) ha un indice AHI di 15 che corrisponde ad una apnea di tipo grave.

Terapia

L’apnea nel sonno è un disturbo curabile, la cura delle O.S.A.S. allunga e migliora la qualità di vita e riduce le complicanze legate alla sindrome stessa, come gli accidenti cerebrovascolari e le cardiopatie, migliora la capacità di concentrazione e la memoria, riduce drasticamente il rischio di incidenti stradali e sul lavoro

Il primo passo è la  terapia comportamentale:   il dimagrimento e  una riduzione di anche solo il 10% del peso corporeo è in grado di migliorare in maniera significativa la patologia, utile poi risulta seguire un corretto stile di vita: evitare l’assunzione di alcolici nelle ore serali, praticare un regolare esercizio fisico, smettere di fumare, è importante anche evitare il consumo di farmaci come i miorilassanti e le benzodiazepine

L’ausilio terapeutico utilizzato nei casi più gravi è un maschera notturna (CPAP, Continuos Positive Airway Pressure) La terapia ventilatoria mediante  CPAP è attuata mediante un apparecchio che eroga pressione positiva continua nelle vie aeree per mantenerle pervie ed evitare l’insorgenza di apnee. E’ una terapia usata con successo in milioni di persone nel mondo, considerata tuttora il “gold-standard”. Tale terapia favorisce una netta  regressione della sintomatologia. Pur rappresentando un importante ausilio per la cura dell’OSAS, può risultare da alcuni pazienti poco tollerata  visto l’ingombro e la visibilità  dell’apparecchiatura.

Nei casi di OSAS lieve o moderata, l’odontoiatria, completato l’iter diagnostico, può provvedere, ove  opportuno, all’applicazione di un dispositivo intra orale.

Negli ultimi anni infatti il ruolo dell’odontoiatra nel trattamento dei pazienti con russamento e OSA, attraverso l’utilizzo di apparecchi di avanzamento mandibolare MAD (Mandibular Advance Device) , si è rafforzato grazie alle numerose evidenze scientifiche a supporto di questa terapia.

Le attuali indicazioni per l’utilizzo dei MAD sono: 

■ russamento semplice; 

■ apnee ostruttive di grado lieve e moderato in pazienti che:  preferiscono i MAD alla CPAP o non riescono a usare la CPAP.

In base a queste raccomandazioni la selezione del paziente candidato alla terapia con MAD si basa essenzialmente sul valore di AHI.

Il meccanismo d’azione principale di questi dispositivi consiste nella protrusione mandibolare e, di conseguenza, nell’allontanamento della lingua dalla faringe, allargando così lo spazio aereo retropalatale e retrolinguale specialmente in senso laterale, c’è infatti un rapporto proporzionale tra grado di avanzamento mandibolare mediante MAD e aumento del calibro delle vie aeree, questo spostamento  in avanti permette  un maggior flusso d’aria e una diminuzione degli epizodi apneici o di russamento .

Le apparecchiature orali vengono sviluppate dal dentista, sono generalmente ben accettate dai pazienti e sono considerate trattamenti di prima scelta in caso di russamento o nei casi di OSAS lievi e medie.

A cura del Dott. Michele Ceschi